Eliminación de micropigmentación mediante láser Q-Switched

Entre los tratamientos de los que disponemos en la actualidad para eliminar una micropigmentación de la piel, la elección más adecuada es el uso de láseres Q-Switched de Alejandrita, de Neodimio-Yag (Nd:YAG) y de KTP. Vamos a ver por qué.

Para poder comprender el modo de funcionamiento de esta tecnología resulta imprescindible el conocimiento básico de ciertos conceptos físicos tales como la longitud de onda (?), la duración del pulso, el tamaño del Spot y la fluencia. De hecho, destaca por su importancia en este tipo de láseres el parámetro relativo a la duración del pulso, que debe de encontrarse en el rango de los nanosegundos (ns). Para conseguir una velocidad de disparo de los fotones tan elevada en estos láseres (efecto fotoacústico), se posiciona un sistema electrónico denominado “Pocket´s cell” en la salida de la cabeza del láser.

En el protocolo de tratamiento con un láser Q-Switched (QS) destaca la importancia de realizar un test para valorar el spot y la energía más adecuados para un óptimo aclaramiento. Deberán de realizarse múltiples tratamientos (cada 4-8 semanas), valorando la respuesta del paciente antes de cada nueva sesión.

Se aumentará la fluencia si se obtiene una respuesta escasa y se reducirá si se observan puntos de sangrado. El objetivo del tratamiento se alcanzará en cada sesión cuando se observe una descamación blanquecina inmediatamente después del disparo del láser. De entre los cuidados post-tratamiento, son de especial importancia la adecuada hidratación y protección solar de la zona.

COLORES A ELIMINAR

Con la llegada de los láseres Q-Switched, cuya duración de pulso es de nanosegundos (ns), y el futuro desarrollo de los picosegundos, la promesa de la eliminación de micropigmentaciones no deseadas sin cicatrices es ya una realidad. El mecanismo de acción del láser Q-switched se basa en la absorción fotónica por parte del pigmento que se encuentra en los fibroblastos. Durante el pulso de 40 ns, las temperaturas pueden superar los 1000°C. Los subproductos gaseosos de la pirólisis pueden explicar el aspecto lamelado de los gránulos tras su exposición al láser. La reducción del tamaño de las partículas de pigmento, así como la fragmentación de las células que contienen el pigmento se justifican por la rápida expansión térmica que genera unas ondas de choque capaces de provocar cavitaciones localizadas. Los modelos de simulación informática confirman que la fractura de las partículas de pigmento es de origen fotoacústico, y que la duración óptima del pulso para la destrucción fotoacústica de las partículas del tatuaje, minimizando los daños no específicos a los tejidos circundantes, se encuentra en el intervalo de 10 a 100 picosegundos.

Para la eliminación de una micropigmentación no deseada pueden emplearse distintos láseres de tipo Q-Switched. Para la eliminación de pigmentos de color negro, verde y azul, lo mejor es emplear el láser Q-Switched de Alejandrita Para la eliminación del pigmento rojo y rosa-morado, el láser Q-Switched de KTP proporciona el mejor resultado. El láser Q-Switched Nd:YAG resulta muy ventajoso en el tratamiento de pacientes de piel más oscura ya que ha demostrado ser más seguro en este tipo de pieles así como en el caso de la micropigmentación del eyeliner, donde se ha de tener cuidado de no dañar las pestañas. Así mismo también resulta más eficaz en las micropigmentaciones de mayor profundidad y con mayor densidad.

Una característica de este láser es que se le puede añadir un cristal capaz de doblar la frecuencia, lo que permite emplear una longitud de onda de 532 nm para tratar los pigmentos rojos de forma efectiva. En este caso, el láser pasa a denominarse Q-Swiched de KTP. Se han referenciado aclaramientos de pigmentos rojos superiores al 75% tras 3 sesiones de tratamiento, respondiendo los naranjas y algunos rosas-morados casi igual de bien. Sin embargo, la los pigmentos amarillos responden mal, posiblemente debido al marcado descenso de su absorción entre los 510 y 520 nm. El láser de Alejandrita posee una longitud de onda de 755 nm y resulta efectivo y seguro para eliminar pigmentos azules, negros y verdes.

PERIODO DE ELIMINACIÓN

Resulta difícil predecir la cantidad de sesiones de tratamiento necesarias para eliminar una micropigmentación o un tatuaje. Con frecuencia la sesión inicial de tratamiento produce una respuesta más notable que las sesiones posteriores. A menudo se pueden advertir zonas muy definidas de eliminación del pigmento que se corresponden con los impactos del láser. Otros pacientes responden muy mal a las primeras sesiones de tratamiento, a pesar de que las biopsias revelan la fragmentación de los gránulos del pigmento. La explicación de estas diferencias en las respuestas entre pacientes se debe probablemente a las diferencias en la eficiencia de los macrófagos a la hora de retirar los restos de pigmento fragmentado, así como a la densidad y cantidad de pigmento presente. La velocidad de respuesta de los macrófagos y la cantidad máxima de pigmento eliminado por sesión varían no sólo entre pacientes, sinó también entre sesiones en un mismo paciente Se sabe, por la práctica, que los pigmentos inorgánicos son mucho más difíciles de eliminar mediante láser que los orgánicos, por lo que resulta muy conveniente conocer la fórmula química de los pigmentos que se desean eliminar.

Cuanto más superficial es la micropigmentación o el tatuaje, menos sesiones se precisan para eliminar el pigmento. Cuando el pigmento se encuentra a una profundidad inferior a los 0,92 mm, con 7 tratamientos se lograba un aclaramiento del 87,5%, mientras que el pigmento que se encuentra a profundidades superiores a los 1,78 mm precisa unos 9 tratamientos para lograr un aclareamiento del 81,3%. Además, las micropigmentaciones y tatuajes de menor tamaño y volumen desaparecen con menos tratamientos.

Los intervalos de tratamiento más amplios (2 a 3 meses) permiten la recuperación de la melanina y la normalización de cualquier alteración transitoria en la textura de la piel, por lo que puede resultar beneficioso para evitar reacciones tisulares indeseadas. Las fluencias más elevadas y los pulsos más cortos parecen eliminar el pigmento más rápidamente, aunque aumentan el riesgo de inducir por onda de choque una reacción excesiva en los tejidos. Por consiguiente, se ha de llegar a un equilibrio en el uso de estos parámetros para lograr eliminar el pigmento sin provocar cicatrices ni hipopigmentaciones.

Por lo tanto, actualmente se recomienda tratar en intervalos de 6 a 8 semanas, a menos que se precise un periodo más largo para la recuperación de los tejidos.

EYE LINER

Si la composición química del pigmento negro utilizado es mayoritariamente orgánica (Carbon Black), la eliminación será realizada en pocas sesiones. Si el pigmento implantado es inorgánico (Óxido de Hierro) será necesario un mayor número de tratamientos.

El examen microscópico del tejido del párpado previamente micropigmentado muestra gránulos de pigmento que se extienden a una profundidad de 1,5 mm en la dermis y al tejido conectivo de las fibras del músculo orbicular. Prácticamente todo el pigmento implantado se encuentra dentro del citoplasma de los macrófagos que permanecen en el lugar de la inyección.

La “migración severa” de pigmento en el párpado es una complicación especialmente perjudicial desde el punto de vista estético, que es debida fundamentalmente a la utilización de técnicas de tatuaje en el párpado que se aplican a tal profundidad que penetra en la fascia fibrosa del párpado, y se extiende por todo el plano de dicho tejido, provocando una pigmentación con forma de abanico en todo el párpado. Afortunadamente, todos los láseres Q-switched pueden tratar este trastorno con efectividad.

OSCURECIMIENTO EN LAS PRIMERAS SESIONES

El tratamiento de la eliminación de micropigmentaciones no deseadas debe abordarse con precaución, dado el posible oscurecimiento provocado por la interacción del láser con los pigmentos que contienen Óxido de Hierro y Dióxido de Titanio. Los marrones de cejas suelen tener un alto contenido en Oxidos de Hierro, mientras que los colores rosas mate claros de labios suelen tener un alto contenido en Dióxido de Titanio.

Es habitual la conversión en gris oscuro tras la primera sesión de láser de los colores beige, o rosas mate pálidos que tienen un alto contenido en Dióxido de Titanio utilizados en labios. También en la primera sesión obtendremos un color casi negro al disparar el láser sobre secciones de cejas con una alta densidad de pigmento oscuro (Óxido de Hierro) que además han sido cubiertas con una gran densidad de tonos beige o blanco con alto contenido en Dióxido de Titanio. Se han descrito tratamientos realizados sobre pigmentos verdes y azules que han tornado a un color negro al ser irradiados con el láser Q-Switched de Alejandrita. El mecanismo químico que justifica el oscurecimiento de la tinta es aún desconocido. Se postula que probablemente implique la conversión del óxido férrico (Fe2O3) al óxido ferroso (FeO) mediante la reducción del óxido férrico, por encima de los 1400°C. La capacidad de estos óxidos de hierro para alterar su composición sin sufrir cambio estructural alguno justifica su fácil interconvertibilidad. Por lo general, se logra eliminar el pigmento oscurecido realizando tratamientos sucesivos con láser.

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS

A diferencia de los modelos anteriores, los láseres Q-switched son mucho más efectivos y poseen menos efectos secundarios. La generación de hipopigmentaciones depende sobretodo de la longitud de onda empleada. La repigmentación tras la hipopigmentación provocada por el láser se puede acelerar con fototerapia o con láseres de longitud de onda en el rango de los ultravioletas. La mayor absorción por melanina, que se observa a longitudes de onda más cortas, aumenta el riesgo de hipopigmentación, que desaparece totalmente con el paso de los meses en la mayoría de los pacientes.

La hiperpigmentación está más relacionada con el tipo de piel del paciente. Las personas con piel más oscura son más susceptibles, independientemente de la longitud de onda empleada. La hiperpigmentación se resuelve en pocos meses tras la aplicación de hidroquinona y de factores de protección solar (SPF=40), aunque en algunos pacientes puede prolongarse más tiempo. Los cambios en la textura y las cicatrices se dan, afortunadamente, muy raramente. Los cambios texturales transitorios se observan a menudo, aunque desaparecen tras un período de 1 a 2 meses. Si un paciente es más propenso a ellos, se recomiendan intervalos más prolongados entre tratamientos.

Las reacciones alérgicas al pigmento de los tatuajes tras el tratamiento con el láser Q-switched también son posibles. Si se observa una reacción alérgica al pigmento, no se recomienda el tratamiento con el láser Q-switched. Hasta la fecha no se han descrito in vivo reacciones de toxicidad sistémica tras el tratamiento de tatuajes con láser.